Contoh Surat Lamaran :

Padang Sidempuan,
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan untuk mengikuti Wali Kota Padang Sidempuan
Seleksi Calon PPPK di –
Padangsidimpuan

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pengumuman Bapak Wali Kota Padang Sidempuan Nomor

800/2791/2023 tanggal 19 September 2023 tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Padang Sidempuan Tahun Anggaran
2023, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ( sesuai ijazah dan menggunakan huruf kapital )

NIK : (Nomor Induk Kependudukan, sesuai KTP )
Tempat, tanggal lahir : (sesuai ijazah dan menggunakan huruf capital )
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Pendidikan : (sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan)
Jabatan yang dilamar :
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Jalan …………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………….
Kab/Kota : ………………………….
Provinsi : …………………………
Kode Pos : …………………………
Nomor Hand Phone : ………………………..
e-mail aktif : ………………………..

dengan ini mengajukan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kota Padang Sidempuan Tahun
Anggaran 2023 …………………………….. (nama jabatan), dengan kualifikasi pendidikan
……………………………..(kualifikasi pendidikan yang dimiliki).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini terlampir saya sampaikan syarat-
syarat kelengkapan administrasi antara lain sebagai berikut :

1. Pas Photo terbaru dengan latar belakang warna merah.

2. Hasil scan Surat Pernyataan.
3. Hasil scan KTP Asli
4. Hasil scan Ijazah asli.
5. Hasil scan Transkrip Nilai asli.
6. Hasil scan Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku/aktif.
7. Bagi pelamar dengan kriteria Disabilitas, ditambah dengan scan surat keterangan dari
Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya dan
menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
8. Hasil scan asli surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi Pemerintah
Kota Padang Sidempuan yang dilamar ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling
sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus.
9. Hasil scan asli surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan ditandatangani
oleh pimpinan unit kerja :
- Paling singkat 2 (dua) tahun pada jenjang pemula, terampil, mahir, penyeliadan ahli
pertama;
- Paling singkat 3 (tiga) tahun pada jenjang ahli muda.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan Bapak diucapkan terima
kasih.

Homat saya,

e-meterai

(Nama lengkap dengan gelar)

NB : Persyaratan disesuaikan dengan jabatan dan jenis formasi yang dilamar

Contoh : Surat Pernyataan 5 (lima) point.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama lengkap dengan gelar)

Tempat dan Tanggal lahir :

Agama :
Alamat :

Kecamatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Padang Sidempuan,
Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai

(Nama lengkap dengan gelar)