PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TARUTUNG
Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303 Telp.Informasi : ( 0633 ) 20349 Fax. : ( 0633 ) 21303
Website: www.rsutarutung.go.id ; E-mail : rsutarutung@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT DO NOT RESUCITATION (DNR)

Saya Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menyatakan bahwa telah menerangkan hal berkaitan dengan penyakit pasien seperti yang
tertera di bawah ini secara jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien /keluarga untuk bertanya dan berdiskusi

Jenis Informasi Isi Informasi Yang Diberikan

1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Prognosis
Dengan diagnosis dan prognosis seperti di atas,maka setelah dilakukan asesmen bersama tim dokter ditetapkan bahwa kondisi pasien
berada pada fase terminal dan tidak dapat diatasi penyembuhannya dengan tindakan resusitasi bukan terapi yang tepat untuk dilakukan
karena hanya akan memperpanjang penderitaan pasien saja.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..(L/P)*

Tempat, tanggal lahir :...

No KTP :

Alamat :.No HP:..

Hubungan dengan pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orangtua Keluarga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh DPJP dan
memahaminua untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk Tidak dilakukan Resusitasi (DNR)

Nama :.(L/P)*

Tempat, tanggal lahir :...

No RM : ..

Alamat :...

:...No HP:..

Saya memahami bahwa kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan Resusitasi karena kurang manfaatnya dan Saya
bertangungjawab penuh atas resiku yang akan timbul dan tidak akan menuntut RSUD Tarutung dalam bentuk apapun
dengan keputusan ini.

Tarutung,.Pukul

DPJP Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda Tangan