PPPK
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Status :
Agama :
Alamat Lengkap :
Nomor Handphone/Whatshap :
Email :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian
Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara Tahun 2023. Sebagai
bahan
3. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan dibubuhi e-materai
Rp
10.000,-;
5. Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja,
paling singkat 2 (dua) tahun sesuai dengan jenjang dan jabatan fungsional yang dilamar (Ketentuan
dapat
dilihat pada Kepmen PAN RB No. 648 Tahun 2023) yang ditandatangani dan dibubuhi e-materai Rp.
10.000,-;
6. Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar yang
ditandatangani
oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-menerus (bagi pelamar Khusus yaitu
Tenaga eks THK II dan Tenaga Non ASN yang bekerja di instansi pada saat melamar) yang ditandatangani
7. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku, bukan STR Internsip;
Demikianlah surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas pertimbangannya saya ucapkan
terima kasih.
Hormat Saya,
TTD
……………………………
Kepada Yth,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Lahir
Agama :
Alamat :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
..........................,............................
.................................
KOP INSTANSI
Nomor : ……………………………….
Nama :
NIP :
Pangkat/gol ruang :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :
Nama :
Pendidikan :
Jabatan :
adalah pegawai yang masih aktif bekerja di Pemerintah Kabupaten Bengkulu Utara pada
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
Penandatangan NIP)
KOP INSTANSI
Nama :
NIP *) :
Pangkat/gol ruang*) :
Jabatan :
Instansi :
Nama :
Pendidikan :
Jabatan :
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. Dst.
dan yang bersangkutan memiliki kompetensi dan berkinerja baik dalam menjalankan tugas
jabatan tersebut.
Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat pelamaran Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
Catatan :