Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

Nomor : 800.1.4/ 5749 /Subbag.Umum/ VIII /2023

Tanggal : 03 Agustus 2023
Perihal : Pemberitahuan Melengkapi Berkas Usulan Tugas Belajar Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia (BPI) Kemendikbudristek Tahun 2023

PERSYARATAN ADMINISTRASI
TUGAS BELAJAR

========= SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI SELEKSI ==========

1. Asli surat permohonan usulan tugas belajar dari Kepala Perangkat Daerah;
2. Asli surat permohonan tugas belajar yang bersangkutan (bermaterai cukup);
3. Asli surat rekomendasi Kepala Perangkat Daerah yang menyatakan bahwa pendidikan yang
ditempuh benar-benar sesuai kebutuhan Perangkat Daerah;
4. Asli surat rekomendasi Kepala Sekolah dan Kepala Cabang Dinas Pendidikan yang
menyatakan bahwa pendidikan yang ditempuh benar-benar sesuai kebutuhan;
5. Asli surat pernyataan Kepala Perangkat Daerah menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak
sedang menjalani hukuman disiplin dan tidak berstatus sebagai mahasiswa pada saat
mengajukan permohonan pendidikan tugas belajar;
6. Asli surat pernyataan Kepala Sekolah dan Kepala Cabang Dinas Pendidikan menyatakan
bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan tidak berstatus sebagai
mahasiswa pada saat mengajukan permohonan pendidikan tugas belajar;
7. Asli surat pernyataan yang bersangkutan menyatakan bahwa tidak sedang menjalani hukuman
disiplin dan tidak berstatus sebagai mahasiswa pada saat mengajukan permohonan pendidikan
tugas belajar;
8. Asli surat pernyataan yang bersangkutan (bermaterai cukup);
a. Bersedia menyelesaikan pendidikan tepat waktu;
b. Bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan dan bantuan tugas belajar yang telah
diterima kepada pihak pemberi bantuan, apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan dan/atau dikeluarkan dari Perguruan Tinggi (Drop
Out) *Bagi PNS yang bukan Tugas Belajar Mandiri;
c. Bersedia menanggung sendiri biaya perkuliahan selama masa pendidikan tugas belajar
*Bagi PNS yang Tugas Belajar Mandiri dan;
d. Bersedia tidak pindah Instansi minimal 10 (sepuluh) tahun setelah selesai masa pendidikan.
9. Fotokopi legalisir SK pangkat terakhir;
10. Fotokopi legalisir ijazah terakhir;
11. Fotokopi legalisir penilaian prestasi kerja PNS 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik;
12. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari RS Pemerintah;
13. Fotokopi legalisir sertifikat akreditasi program studi (Akreditasi B untuk Perguruan Tinggi
Negeri, Akreditasi A untuk Perguruan Tinggi Swasta);
14. Fotokopi jadwal seleksi masuk perguran tinggi;
15. Fotokopi jadwal perkuliahan.
16. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah dan Cabang Dinas Pendidikan;

=========== SURAT PENETAPAN TUGAS BELAJAR ==========

17. Fotokopi surat persetujuan mengikuti seleksi tugas belajar dari BK Provsu;
18. Fotokopi surat keterangan lulus/diterima di Perguruan Tinggi;
19. Fotokopi surat keterangan biaya pendidikan dan bantuan tugas belajar dari pihak pemberi
Format Surat Permohonan Tugas Belajar Yang Bersangkutan
Medan,
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Tugas Belajar.

Yth. Gubernur Sumatera Utara

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Provinsi Sumatera Utara
di
Medan.

Berdasarkan Peraturan Gubernur Sumatera Utara Nomor 5 Tahun 2022 tentang Peningkatan Pendidikan
Lanjutan Bagi Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Sumatera Utara, bersama ini saya :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat / Golongan ruang : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Organisasi / Unit Kerja : ……………………………………………………………
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.
bermohon kepada Bapak untuk memberikan izin mengikuti pendidikan tugas belajar (D3/S1/S2/S3)* Program
Studi….. Fakultas….. (Akademi/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas)*….. Tahun Ajaran…..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Asli surat rekomendasi (Kepala Perangkat Daerah) yang menyatakan bahwa pendidikan yang ditempuh benar-
benar sesuai kebutuhan (Perangkat Daerah);
2. Asli surat pernyataan Kepala Perangkat Daerah menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak sedang menjalani
hukuman disiplin dan tidak berstatus sebagai mahasiswa pada saat mengajukan permohonan pendidikan tugas
belajar;
3. Asli surat pernyataan saya sendiri yang menyatakan bahwa saya :
a. Bersedia menyelesaikan pendidikan tepat waktu;
b. Bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan dan bantuan tugas belajar yang telah diterima kepada
pihak pemberi bantuan, apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan waktu yang ditetapkan
dan/atau dikeluarkan dari Perguruan Tinggi (Drop Out) (Bagi PNS yang bukan Tugas Belajar Mandiri)*;
c. Surat pernyataan biaya ditanggung sendiri (Bagi PNS yang Tugas Belajar Mandiri)* dan;
d. Bersedia tidak pindah Instansi minimal 10 (sepuluh) tahun setelah selesai masa pendidikan.
4. Fotokopi legalisir SK pangkat terakhir;
5. Fotokopi legalisir ijazah terakhir;
6. Fotokopi legalisir penilaian prestasi kerja PNS 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik;
7. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
8. Fotokopi legalisir sertifikat akreditasi program studi (Akreditasi B untuk Perguruan Tinggi Negeri, Akreditasi A
untuk Perguruan Tinggi Swasta)*;
9. Fotokopi jadwal seleksi masuk perguran tinggi;
10. Fotokopi jadwal perkuliahan;
untuk kemudahan komunikasi dapat menghubungi saya (WA. …..).
Demikian usulan ini kami sampaikan, mohon dapat diproses sebagaimana mestinya sesuai ketentuan.
Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
PEMOHON,

(materai Rp. 10.000,- + tanda tangan)

NAMA
PANGKAT
NIP. ……………………………………
Catatan :
(*) Hapus yang tidak perlu.
Format Surat Pernyataan Yang Bersangkutan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : (Pemohon)*

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Bersedia menyelesaikan pendidikan tepat waktu;
b. Bersedia mengembalikan seluruh biaya pendidikan dan bantuan tugas belajar yang telah diterima
kepada pihak pemberi bantuan, apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan sesuai dengan waktu
yang ditetapkan dan/atau dikeluarkan dari Perguruan Tinggi (Drop Out) (Bagi PNS yang bukan Tugas
Belajar Mandiri)*;
c. Bersedia menanggung sendiri biaya perkuliahan selama masa pendidikan tugas belajar (D3/S1/S2/S3)*
Program Studi….. Fakultas….. (Akademi/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas)*….. Tahun Ajaran…..
(Bagi PNS yang Tugas Belajar Mandiri)*.
d. Bersedia tidak pindah Instansi minimal 10 (sepuluh) tahun setelah selesai masa pendidikan dan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMOHON,

(materai Rp. 10.000,- + tanda tangan)

NAMA
PANGKAT
NIP. ……………………………………..
Catatan :
(*) Hapus yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini : (Pemohon)*

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik ringan dan berat;
b. Tidak berstatus sebagai mahasiswa pada saat mengajukan permohonan pendidikan tugas belajar
(D3/S1/S2/S3)* Program Studi ..... Fakultas .... (Akademi/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas)* ...
Tahun Ajaran.....

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMOHON,

(materai Rp. 10.000,- + tanda tangan)

NAMA
PANGKAT
NIP. ……………………………………..
Catatan :
(*) Hapus yang tidak perlu.
 KOP NASKAH DINAS
CABANG DINAS/ SEKOLAH

REKOMENDASI TUGAS BELAJAR

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini : (Kepala Cabang Dinas/ Kepala Sekolah)*

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Untuk mengikuti pendidikan tugas belajar (D3/S1/S2/S3)* Program Studi….. Fakultas…..

(Akademi/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas)*….. Tahun Ajaran….., bahwa pendidikan yang ditempuh
benar-benar sesuai kebutuhan serta memiliki keterkaitan dengan tugas yang diembannya, sebagai upaya
pengembangan kompetensi sumber daya manusia (Cabang Dinas/ Sekolah)

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA CABANG DINAS/SEKOLAH*,

(tanda tangan + stempel)

NAMA
PANGKAT
NIP. ……………………………………..
Catatan :
(*) Hapus yang tidak perlu.
 KOP NASKAH DINAS
CABANG DINAS/SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini : (Kepala Cabang Dinas/ Sekolah)*

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Instansi : Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

1. Tidak tidak sedang menjalani hukuman disiplin; dan

2. Tidak berstatus sebagai mahasiswa pada saat mengajukan permohonan pendidikan tugas belajar
(D3/S1/S2/S3)* Program Studi….. Fakultas….. (Akademi/Sekolah Tinggi/Institut/Universitas)*…..
Tahun Ajaran…..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang berakibat
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PERANGKAT DAERAH,

(tanda tangan + stempel)

NAMA
PANGKAT
NIP. ……………………………………..
Catatan :
(*) Hapus yang tidak perlu.