USUL PENINJAUAN MASA KERJA (PMK)

1. Surat Pengantar dari Satker

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) contoh terlampir*1
3. Fotocopy SK CPNS (80 %)
4. Fotocopy SK PNS (100%)
5. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
6. Fotocopy SK Mutasi (bagi yang baru pindah)
7. Fotocopy Karpeg
8. Fotocopy Ijazah + transkrip sesuai sk terakhir
9. SKP 2 (dua) tahun terakhir
10. Asli dan Fotocopy SK pengangkatan Tenaga honorer/karyawan dari mulai melaksanakan
tugas sampai dengan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil baik yang bekerja pada
Instansi Pemerintah maupun swasta.
11. Fotocopy Daftar Honor/Upah/Gaji sejak pengangkatan pertama sebagai honorer/karyawan
sampai dengan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
12. Fotocopy sah Surat Keputusan Pemberhentian sebagai Tanaga honorer/ karyawan.
13. Fotocopy SK Pembagian Tugas jam mengajar bagi guru.
14. Daftar Riwayat Pekerjaan. (Contoh terlampir)*2.

Catatan :
a. Berkas usulan disusun sesuai dengan urutan di atas, dibuat rangkap 2 dan dimasukan ke
dalam map snelhecter warna merah.
b. Ketentuan legaglisir :
1) bagi honorer pada instansi pemerintah dilegalisir eselon 2 (kepala dinas/badan/dll)
2) bagi honorer di sekolah swasta dilegalisir dilegalisir oleh Ketua Yayasan, dan
3) bagi yang bekerja pada instansi swasta dilegalisir oleh Direktur
CONTOH : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK*1

KOP SURAT DINAS/BADAN/SEKOLAH/DLL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala..............
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Pendidikan :
Alamat :
Unit Kerja :

1. Bahwa sejak diangkat sebagai tenaga honorer/karyawan* terhitung mulai tanggal

........................ sampai dengan ………….. telah melaksanakan tugas secara nyata dan
sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/karyawan* telah
menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga
honorer/karyawan* tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya
data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Kalianda, ...................................

Mengetahui** Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas/Badan/Direktur/Yayasan Kepala Badan/Dinas/Direktur/Sekolah......

Materai
Rp. 10.000

……………………………….
NIP. ..........................................
NIP.

Catatan :

* Pilih salah satu

** Jika honor di sekolah wajib diketahui ketahui oleh kepala dinas

CONTOH : DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN*2

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :

DARI TGL/BLN/TH/ S.D

NO JABATAN UNIT KERJA KET
TGL/BLN/TH
1

Kalianda, ………………………

Pegawai Yang Bersangkutan

_______________________
NIP. ………………………………………