Form 1.

2c1/UGM/DPP/2019

Form Surat Keterangan Penghasilan: PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………;
NIP/No. Pegawai : …………………………………………………………;
Jabatan : …………………………………………………………;
Nama Instansi : …………………………………………………………;

sesuai dengan sumpah/janji jabatan saya sebagai (Bendahara Gaji/Kepala Bagian …………),
menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : …………………………………………………………;
NIP/No Pegawai : …………………………………………………………;
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………;
Jabatan : …………………………………………………………;
Unit Kerja : …………………………………………………………;
Nama Instansi : …………………………………………………………;

merupakan PNS/TNI/POLRI/Karyawan Swasta/Pensiunan*) di instansi kami dengan

penghasilan sebagai berikut:
1. Gaji Pokok : Rp. ……………………
2. Tunjangan : Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
Rp. …………………… (Tunjangan …………..)
(apabila lebih dari satu mohon dirinci misal tunjangan
profesi/sertifikasi guru/sertifikasi dosen/tunjangan keluarga/dst.)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi registrasi
calon mahasiswa Program Sarjana/Program Diploma IV atau Sarjana Terapan *) Universitas
Gadjah Mada Tahun Akademik 2019/2020.

…………….., .………………… 2019

Bendahara Gaji/Kepala Bagian,

Tanda tangan
dan
Cap/Stempel

(Nama Lengkap)
NIP/No Pegawai
Catatan:
*)
Coret yang tidak perlu.
 Form 1.2c2/UGM/DPP/2019

Form Surat Keterangan Penghasilan: Pekerja Sektor Informal (Petani/Nelayan/Pedagang/

Wiraswasta/Buruh, dll.) atau Tidak Berpenghasilan.

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/wali : ..............................................................................................................;

Alamat Orang tua/wali : ..............................................................................................................
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP Orang tua/wali : ..............................................................................................................;

merupakan orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Sarjana/Program Diploma IV atau
Sarjana Terapan*) Universitas Gadjah Mada Tahun Akademik 2019/2020:

Nama : ..............................................................................................................;
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................;
Nomor Peserta : ..............................................................................................................;
Jalur Penerimaan : Ujian Tulis (UTUL) Tahun Akademik 2019/2020;
Program Studi : .............................................................................................................;
Fakultas : ..............................................................................................................;
Alamat Sesuai KTP/KK : ..............................................................................................................
..............................................................................................................;
Nomor Telepon Rumah : ..............................................................................................................;
Nomor HP : ..............................................................................................................;

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak bekerja/bekerja*) sebagai: petani/nelayan/

pedagang/buruh/wiraswasta di bidang: ………………………………*) dan berpenghasilan rata-rata
per bulan: Rp. …………………… dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah: ……… orang**).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Dalam hal informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.

…………, .……………… 2019

Mengetahui Yang Menyatakan

Lurah/Kepala Desa, Orang tua/wali,

Meterai
Tanda tangan
dan
Rp.6.000
Cap/Stempel

………………………………………… …………………………………….

Catatan:
Tidak diperkenankan mengubah format surat keterangan ini.
*)
Coret yang tidak perlu.
**)
Yang dimaksud tanggungan keluarga adalah jumlah anak yang belum bekerja dan menjadi tanggungan
kepala keluarga dan terdaftar dalam Kartu Keluarga.