NO DESCRIPTION BRAND

Videowall
1 TV Wallboard + bracket+ HDMI Samsung/LG
Audiovisual System
1 PC + Monitor Agent Hp/Lenovo
2 Headset Agent Logitech
3 PC Wallboard Lenovo/ Axio
Instalasi
1 Cable HDMI 3m Aten
2 Mouse wireless keyboard Logitech
3 Mikrotik Mikrotik
5 USB Extender Bafo
6 Cable HDMI 10m Aten
7 USB Microphone Logitech
8 Cable power & stopkontak Eterna
9 Cable UTP & Connector Commscope
11 IP-PBX
12 IP-Phone
13 Biaya SIP Trunk & Block Number
14 Biaya Instalasi& Setting IP-PBX
 PN/Model QTY

Smart TV 55” 1 Pcs

All in one, 22 inch, RAM 8 GB, Core i5 2 Set

Headset with microphone 1 Pcs
Mini PC, HDMI, LAN, RAM,8GB, Core i3 5 Pcs

5 Pcs
2 Pcs
RB450GX4 1 Pcs
2 Pcs
6 Pcs
1 Pcs
0.75 mm 300/500V 1 Lot
CAT 6 1 Roll
IP-PBX, License IP-PBX, 1 Unit
IP-Phone 2 Unit
Biaya & Aktivasi SIP Trunk, Biaya & Aktivasi Block Number, Biaya SD1 4 Bulan
Biaya Instalasi& Setting IP-PBX 1 Lot

Total harga
PPN 11 %
TOTAL
 PRICE Total Price

Rp -

Rp -
Rp -
Rp -

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

harga Rp -
11 % Rp -
AL Rp -
 FORMULIR USULAN PENGADAAN 2022

Nama Pengaju :
Jabatan :
NIP/NIPTT-PK :

No. Nama Kegiatan Tujuan Kegiatan Ruang Lingkup Pekerjaan Spesifikasi Kuantiti Brand/Merk Harga Satuan Harga Total Usulan Vendor Kontak Person Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 LED TV 55 " Operasional kegiatan command center IGD RSUD Smart TV 55", HDMI, USB, LAN/WIFI 1 Samsung/LG/Sony Rp 13,599,000.00 Rp 13,599,000.00 Ekatalog
2 Bracket TV Operasional kegiatan command center IGD RSUD Wall Bracket TV for 55 Inch 1 N/A Rp 550,000.00 Rp 550,000.00 Ekatalog
3 Mini PC Operasional kegiatan command center IGD RSUD Mini PC - Core i3, 8GB Ram, 128 SSD, Wifi, windows 10, led 20", 3 Years Warranty 1 HP/Lenovo/Asus/Axio Rp 10,000,000.00 Rp 10,000,000.00 Ekatalog

4 Komputer Operasional kegiatan command center IGD RSUD AIO/PC - Core i5, 8GB Ram, 128 SSD, 1 TB HDD, Wifi, windows 10, led 20", 3 Years 2 HP/Lenovo/Asus/Axio Rp 14,500,000.00 Rp 29,000,000.00 Ekatalog
Warranty
HDMI 10m Operasional kegiatan command center IGD RSUD 10 Meter 6 Rp 435,000.00 Rp 2,610,000.00
HDMI 3m Operasional kegiatan command center IGD RSUD 3 Meter 5 Rp 359,000.00 Rp 1,795,000.00
USB Mic Operasional kegiatan command center IGD RSUD 1 Rp -
Headset Operasional kegiatan command center IGD RSUD 1 Logitech Rp 1,049,000.00 Rp 1,049,000.00
Mouse Keyboard wireless Operasional kegiatan command center IGD RSUD 2 Rp 473,000.00 Rp 946,000.00
5 UPS 600 VA Operasional kegiatan command center IGD RSUD 650 VA 2 APC/Vertiv Rp 850,000.00 Rp 1,700,000.00 Ekatalog
6 AC Operasional kegiatan command center IGD RSUD AC Split 1 PK 1 Daikin/Panasonic/Samsung Rp 5,700,000.00 Rp 5,700,000.00 Ekatalog
7 Meja Kerja Pendukung operasional kegiatan command center IGD RSUD Meja kerja monthana 1407 2 Informa Rp 2,980,000.00 Rp 5,960,000.00 Ekatalog

8 Kursi Kerja Pendukung operasional kegiatan command center IGD RSUD Kursi staf london hitam 2 Informa Rp 790,000.00 Rp 1,580,000.00 Ekatalog
9 Jasa Drawing Layout Command Center IGD Pendukung operasional ruang command center IGD RSUD Rp - Ekatalog
10 Renovasi Interior Command Center IGD Pendukung operasional ruang command center IGD RSUD Rp - Ekatalog
Total Rp 74,489,000.00

Keterangan :
1 : diisi dengan nomor urut kegiatan yang akan diusulkan pada anggaran tahun 2022
2 : diisi dengan nama barang atau jasa yang akan diusulkan pada anggaran tahun 2022
3 : diisi dengan tujuan dari barang atau jasa yang akan diusulkan pada anggaran tahun 2022, bila perlu dilampirkan dokumen analisa dan kajian
4 : diisi dengan spesifikasi dari barang atau jasa yang diusulkan pada anggaran tahun 2022
5 : diisi dengan berapa banyak barang atau jasa yang diusulkan pada anggaran tahun 2022
6 : diisi dengan merk / brand dari barang atau jasa yang diusulkan pada anggaran tahun 2022, jika tidak ada bisa dikosongi
7 : diisi bila ada usulan vendor yang kiranya sanggup mengerjakan pengadaan barang dan jasa ini, bila tidak ada bisa dikosongi
8 : wajib diisi dengan nama dan kontak person vendor yang bisa dihubungi apabila mengusulkan nama vendor
9 : diisi jika membutuhkan keterangan lebih lanjut dari pengadaan barang atau jasa, jika tidak ada keterangan lebih lanjut bisa dikosongi
Surabaya, 2022