SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Tanda Pengenal : KTP No.
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama : ARI HERNAWAN

Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 08-08-1994
Tanda Pengenal : KTP No. 3578100808940003
Alamat : Lebak Rejo Utara 7/82 Surabaya

Untuk pengurusan perpanjangan pajak STNK / BBN dengan data di bawah ini :
- Atas Nama :
- No. Polisi :
- Merk/Type :
- No. Rangka :
- No. Mesin :
- No. BPKB :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Surabaya, 09 Januari 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(ARI HERNAWAN) ( …………………………. )