SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Hp Aktif :

Dengan ini memberi KUASA kepada :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Hp Aktif :

KHUSUS

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA

untuk mengambil BUKU PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR (BPKB), atas nama :

Nama :
Alamat :

Type :
Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. Polisi :

Demikian SURAT KUASA ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, …………………….

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai 10.000

( ) ( )

*Fotocopy KTP penerima kuasa 1 lembar

*Fotocopy KTP pemberi kuasa 1 lembar
*Fotocopy STNK 1 lembar