Nama :
Alamat KTP :
No. KTP :
No. Tlp :
Disebutkan diatas selaku “Pemberi Kuasa”, dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
Alamat KTP :
No. KTP :
No. Tlp :
Untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Pemberi Kuasa untuk melakukan
pemilihan dalam acara Launching Product Bouvardia Estate pada tanggal 29 Agustus 2020.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, ..............................................................
Yang menyatakan
(.........................................................)