SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :
NIK :
tempat, tanggal lahir :
jenis kelamin :
alamat :
agama :
pekerjaan :

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama kepentingan diri sendiri, yang selanjutnya
disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:

nama :
NIK :
tempat, tanggal lahir :
jenis kelamin :
alamat :
agama :
pekerjaan :
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk keperluan pengambilan uang di Bank Jateng pada nomor rekening………..atas

nama…………. Sebesar Rp. ………………. (……………..).
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
mana pun, dapat dipertanggungjawabkan, dan guna seperlunya.

Tuyuhan, …………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6000

(…………………………) (………………………………)