SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…
NIK :…
Tempat dan Tanggal Lahir : …
Agama :…
Alamat :…
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Nama :…
NIK :…
Tempat dan Tanggal Lahir : …
Agama :…
Alamat :…
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

-------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa, mewakili pemberi kuasa dalam pengambilan akta cerai
terhadap perkara cerai gugat dengan nomor perkara ….Bbu. pada Pengadilan Blambangan
Umpu.

Untuk itu kepada Penerima Kuasa, diberi hak dan wewenang :

- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa (lastgever) mewakili, menghadap, menemui dan berbicara
pada, Pengadilan dan / atau dimuka Pejabat / instansi Pemerintah lainnya yang berwenang,
perorangan atau semua pihak yang ada hubungannya dengan Perkara tersebut;
- Untuk mewakili pemberi kuasa dalam pengambilan akta cerai dan menandatangani segala
surat-surat,
- Melakukan pembayaran dan atau menerima pembayaran serta menerbitkan atau menerima
tanda terima atau kwitansi yang sah untuk itu;
- Pada pokoknya mengerjakan segala sesuatu yang dipandang baik dan perlu dalam urusan
tersebut, guna kepentingan Pemberi Kuasa dan tidak bertentangan dengan Hukum ;

…, 03 Agustus 2020
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,