Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Lengkap :…
Tempat Tanggal Lahir :…
Agama :…
Jenis Kelamin :…
Alamat :…

.
Adalah wali dari :
Nama Lengkap :…
Tempat Tanggal Lahir :…
Agama :…
Jenis Kelamin :…
Alamat :…

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada saudara saya
Untuk bekerja ke Luar Negeri (TKW) dengan Negara Tujuan : …

Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah
bila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Rejo, 24 Februari 2019


Yang Diberi Izin Yang memberi izin/Wali

… ….

Mengetahui,
Kepala Kampung …

Anda mungkin juga menyukai