Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memberikan izin kepada saudara saya
Untuk bekerja ke Luar Negeri (TKW) dengan Negara Tujuan : …
Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah
bila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
… ….
Mengetahui,
Kepala Kampung …