Nama g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________
NIK g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________ Alamat g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________ ___________________________________________________ No. Telpon g(yang : ___________________________________________________ dipakai saat mendaftar Kartu Prakerja) Email g(yang dipakai : __________________________________________________ saat mendaftar Kartu Prakerja)
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:
1. saya adalah Warga Negara Indonesia;
2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;
3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);