Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya A yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________


NIK g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________
Alamat g(sesuai eKTP) : ___________________________________________________
___________________________________________________
No. Telpon g(yang : ___________________________________________________
dipakai saat mendaftar
Kartu
Prakerja)
Email g(yang dipakai : __________________________________________________
saat
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

____________, ___________ 2020

[meterai Rp.6.000]

_________________________

Anda mungkin juga menyukai