SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Santri : _______________________________________________________________
Temp. Tgl. Lahir : _______________________________________________________________
Nama Orangtua : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup untuk memenuhi seluruh tugas, kewajiban, serta konsekuensi
sebagai santriwati PP. Al Mahfudz Seblak Jombang dengan ikhlas, tekun dan penuh semangat.
Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran atas peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan
oleh PP. Al Mahfudz Seblak Jombang maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sebagaimana
yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jombang, ................................ 2021
Penerima Saksi
PP. Al Mahfudz Seblak Orangtua Santri Hormat Saya,

Materai
Rp. 10.000

Hj. Hamnah Mahfudz ___________________ ____________________

Pengasuh

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________________________________
Umur : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Orangtua/Wali dari Santri : _________________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan ikhlas bahwa :
1. Mengijinkan dan merestui putri kami guna menjalani pendidikan sebagai santri di PP. Al Mahfudz
2. Mendukung seluruh kegiatan pendidikan santri yang diberlakukan di lingkungan PP. Al Mahfudz.
3. Menerima dan mentaati seluruh ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh PP. Al Mahfudz serta
sanggup menerima segala konsekuensinya.
4. Bertanggung jawab atas seluruh biaya pendidikan santri selama menjalani pendidikan di PP. Al Mahfudz
Seblak Jombang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jombang, …........................... 2021

Penerima
PP. Al Mahfudz Seblak Hormat Saya

Materai
Rp. 10.000

Hj. Hamnah Mahfudz ________________

Pengasuh