SURAT PERNYATAAN SAKSI – SAKSI TANAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………….. Tanda Tangan
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : Kampung …………………………………….. .....................
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………
Tanda Tangan
2. Nama : ………………………………………………..
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
.....................
Alamat : Kampung ……………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………
Tanda Tangan
3. Nama : ………………………………………………..
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
.....................
Alamat : Kampung ……………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………
Tanda Tangan
4. Nama : ………………………………………………..
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
.....................
Alamat : Kampung ……………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………

Kami yang tercantum diatas benar- benar berbatasan dengan tanah milik saudara/i :
Nama : ………………………………………………..
Umur : ……. Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : Kampung ……………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………
Tanah tersebut berbatasan dengan saudara /i :
Nama : ………………………………………………..
Umur : …… Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : Kampung ……………………………………..
Kecamatan ……………………………………
Kabupaten ……………………………………

Surat ini tidak boleh ditandatangani oleh pihak lain ataupun diwakilkan kecuali ahli waris tanah
tersebut yang benar-benar mengetahui batas-batas dan asal-usulnya. Surat pernyataan ini akan kami
cabut kembali apabila penandatanganannya tidak sah oleh teman terbatas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah ataupun
dihadapan pengadilan negeri apabila pernyataan kami tidak dengan sebenarnya.

Diketahui Oleh Rejo Sari, ..... / .... / 20 .....

Perangkat Kampung, Kepala Kampung Rejo Sari

(........................) (..................................) (......................................)

Kasi Pemerintahan Kepala Dusun ….
 PETA BIDANG TANAH

Keterangan :
 Kampung : ................................................
 Kecamatan : ................................................
 Kabupaten : ................................................
 Provinsi : ................................................

Petunjuk Batas :
 Sebelah utara : berbatasan dengan ........................................
 Sebelah selatan : berbatasan dengan ........................................
 Sebelah barat : berbatasan dengan ........................................
 Sebelah timur : berbatasan dengan ........................................

Mengetahui,
Kepala Kampung Rejo Sari

............................................