Dengan perincian:
Kantor pajak :
Alamat :
Jumlah Uang :
Surat ini berisikan bagi yang menerima kuasa untuk segera melakukan pembayaran pajak atas nama yang
memberi kuasa. Selain itu ia juga bertanggung jawab penuh atas uang yang telah diberikan.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ……………………….) (……………………… )