Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Nama :
Bermerk :
Warna :
Nomor Polisi :
Nomor Rangka :
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai Rp10.000
ROHMAT SUSILAWATI