Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sesuai dengan
keperluan transaksi jual beli tanah.
Materai Rp.6.000,-
(………………………)