53.

SURAT PERNYATAAN SAKSI PENCURIAN MENGENAL PELAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan benar menyaksikan kejadian pencurian yang terjadi :

Lokasi :
Waktu :
Barang yang Dicuri :

Dan mengetahui serta mengenal pelaku :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak
lanjut kejadian pencurian tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)