RELAAS PANGGILAN

Nomor : 1234/pdt.G/2022/PA.JBG

Pada hari ini ………………... tanggal .............………............... saya Okky Ardi

Wicaksono, ST, Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama Jombang atas permintaan Majelis
Hakim Pengadilan Agama Kab. Madiun Kelas IB dengan surat permintaan tertanggal 02
Agustus 2022 Nomor 12345 sebagaimana pada pokok surat dalam perkara perdata:

TELAH MEMANGGIL

Nama : Santi Evi Marini Spdi Binti Suparman

Umur :
40 Tahun
Pekerjaan :
Wiraswasta
Tempat tinggal di :
jl. jendral sudirman no 7 wagom
Sebagai : Termohon

Supaya datang menghadap dimuka sidang Pengadilan Agama Kab. Madiun Kelas IB di Jl.
Raya Tiron Km. 06 Nglames Madiun pada Selasa, 09 Agustus 2022. Untuk pemeriksaan
perkara perdata antara:

Shofi Abdilla S.pdi Bin Khoirul Muchtar, sebagai Pemohon;

Melawan

Santi Evi Marini Spdi Binti Suparman, sebagai Termohon;

Panggilan  ini  saya  laksanakan  ditempat  yang  dipanggil  dan  disana  saya
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya
sehelai relaas
panggilan ini beserta salinan surat permohonan;
Demikian surat panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya.

Termohon, Jurusita Pengganti,

Santi Evi Marini Spdi Binti Suparman Okky Ardi Wicaksono, ST