SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat            :
No. KTP          :

Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL atas sebidang tanah dan bagunan
dengan luas tanah 144 m2 (6 x 12) dan bagunan 100 m2 yang beralamatkan di
Perumahan Citra Asri Blok F DSN Klosot, Kelurahan Sidodadi, Kecamatan Lawang,
Kabupaten Malang, Propinsi Jawa Timur (“Tanah dan Bangunan”), jual beli mana
dilakukan berdasarkan kesepakatan yang dilakukan oleh para pihak dan akan
diproses lebih lanjut melalui Perjanjian Pengikatan Jual Beli yang akan dilakukan
setelah pembeli membayarkan DP 10% kepada Penjual (“Perjanjian”).

PENJUAL dengan ini menyatakan, telah menerima pembayaran uang muka atas jual –
beli Tanah dan Bagunan tersebut total sebesar Rp. 165.000.000.,- terbilang (Seratus
enam Puluh Lima Juta Rupiah) dari PEMBELI, yaitu:

Nama               :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat            :
No. KTP          :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Malang, __ __________ ___

Yang menyatakan,

( )