SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini,menyatakan bahwa telah menguasai tanah yang kami mohon , terletak di :
Blok :
Desa / Kel :
Kecamatan :
Kabupaten :

Sebagai berikut :

No Alas Hak Dasar Perolehan Luas (M2)

Jumlah

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar
kami bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku
yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.

……….,………………………
Yang membuat pernyataan

(………………………………)