PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : 210 /KK.28.01.03/PP.007/10/2017

Nomor : ………….. (nomor lembaga penerima)

TENTANG
PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PANDEGLANG
DENGAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH ………………………………….…
TAHUN ANGGARAN 2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (10–10–2017)
bertempat di Pandeglang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. AMIN HIDAYAT, M. Ag. Jabatan PPK Seksi Pendidikan

Diniyah dan Pondok Pesantren yang bertindak untuk dan atas
nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang
berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pandeglang Nomor : 337/Kk.28.01.01/KU.00/06/2017
tentang Penetapan susunan Penanggungjawab Pengelola Keuangan
Pada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang
berkedudukan di Jalan Jend. A. Yani No. 172, Pandeglang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………. Jabatan Kepala MDTA yang bertindak

untuk dan atas nama MDTA ………………………….……………..
berdasarkan Keputusan ………………. Nomor : …………………………….
tentang ……………………….. berkedudukan di ………………………….
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu perjanjian
kerjasama “TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AWALIYAH 2017” dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Madrasah Diniyah

Takmiliyah Awaliyah sebesar Rp. ……………….………… (…………..………… puluh juta rupiah)
sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Pandeglang Nomor : 432 tanggal 12 Bulan Juni 2017
yang bersumber dari No. SP DIPA-025.04.2.416592/2017 tanggal 18 September 2017.
 2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:

a. Bersedia menerima dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah

Awaliyah tahun 2017;
b. Bertanggungjawab terhadap dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah yang diterima dari PIHAK PERTAMA;
c. Melaksanakan program Bantuan Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awaliyah secara transparan, akuntabel, efektif, efisien, tertib administrasi dan
pelaporan;
d. Menggunakan dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah
yang diterima sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan Bantuan Operasional
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Tahun 2017;
e. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis Bantuan Operasional
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah dan ketentuan yang berlaku secara tepat
waktu;
f. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan pemanfaatan
dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah ini tidak benar
dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara
tersebut ke Kas Daerah;
g. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan
pengelolaan dan pemanfaatan dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah menjadi tanggung jawab Lembaga Penerima.

Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka PIHAK
KEDUA wajib mengembalikan uang bantuan ke Kas Daerah sesuai ketentuan yang berlaku.

Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai 6000 cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional Madrasah Diniyah
Takmiliyah Awaliyah dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pandeglang
Tanggal : 10 Oktober 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6000

H. AMIN HIDAYAT, M. Ag ………..Nama Kepala……..……….

Pejabat Pembuat Komitmen lembaga Penerima …..………