SURAT PERNYATAAN

Memenuhi kebutuhan Peraturan KBPN RI No. 7 Tahun 2007 Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 19 ayat (2)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Sehubungan dengan permohonan (Pengakuan Hak / Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai)* kami tanggal
…………..atas …..(………………….) Bidang tanah yang terletak di :

Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Yang berasal dari alas hak berupa :
SHM/SHGB/SHP/Lain – lain * :
Peta Bidang Tanah :
Luas :
Dengan ini kami menyatakan :

1. Bahwa bidang tanah yang dimohon tidak terkena obyek penetapan lokasi dalam rangka pengadaan tanah untuk
pembangunan kepentingan umum

2. Bahwa terhadap bidang tanah tersebut di atas kami peroleh dengan itikad baik dan tidak ada pemasalahan dengan
siapapun

3. Bahwa mengenai kebenaran materiil berkas/warkah/dokumen yang dilampirkan dalam rangka permohonan
hak/pengakuan hak tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab kami.

4. Bahwa apabila dikemudian hari ada permasalahan baik secara Pidana Perdata maupun Tata Usaha Negara tidak akan
melibatkan instansi terkait.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan siap bertanggung jawab secara hukum apabila
pernyataan kami ini tidak benar.

Sidoarjo,………………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(…………………………………………….)
Reg.No………………………………..
Tgl……………………………………….
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

(……………………………………….)
*coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN : …………………………..
KABUPATEN :……………………………
 SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT
Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan ……………………. Kecamatan

……………………kabupaten Sidoarjo,dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas …… m2 terletak dijalan ……………………………… RT……/RW……
Desa/Kelurahan ………………..Kecamatan ……………….. Kabupaten Sidoarjo adalah tanah bekas milik
adat sesuai Letter C No………….persil……..kelas……….. yang penggunanya berupa …………… dengan
batas – batasnya :
a. Sebelah utara :
b. Sebelah timur :
c. Sebelah selatan :
d. Sebelah barat :
Benar milik ………………dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan……………… adalah sebagai berikut
:
a. Sebelum tahun 1960,tercatat pada Letter C Desa No………..persil………… kelas………… luas ±
……….. m2 atas nama ………………………………..
b. Pada tahun 1960 tercatat pada Letter C No………………..persil……………
kelas………… luas ± ……….. m2 atas nama ………………………………..
c. Pada tahun …………………..sebagian seluas ± ……………m2 /seluruhnya
dijual/dihibahkan/diwariskan kepada …………………………….dan telah berubah menjadi Letter C
Desa No………………..persil………………
Kelas………………luas………..m2 atas nama …………………………… bukti peralihan tanggal
…………………
d. Pada tahun …………………..sebagian seluas ± ……………m2 /seluruhnya
dijual/dihibahkan/diwariskan kepada …………………………….dan telah berubah menjadi Letter C
Desa No………………..persil………………
Kelas………………luas………..m2 atas nama …………………………… bukti peralihan tanggal
…………………
3. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk dalam
kawasan hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan pihak
lain
5. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,tgl………………….
Kepala Desa/Kelurahan

……………………………

*coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini , kami :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (sebagaimana surat kuasa tanggal ……………………dikuatkan
Notaris/PPAT……………………………………)*
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku pemilik tanah bekas Hak Yasan yang terletak di Kelurahan / Desa ……………. Kecamatan …………….
Sebagaimana tercatat pada Buku Kutipan C kelurahan / Desa nomor ………… persil ……………. Kelas ………….
Seluas……………. M2 / SK.Gub.Jatim Tanggal ………Nomor ……………dengan batas – batas :
- Utara :…………………………………….(……………………)
- Timur :
- Selatan :
- Barat :

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa kami telah memiliki / menguasai tanah tersebut seluas …………..m2 sejak tahun …………. Yang kami
peroleh berdasar………….
2. Bahwa kami bertanggung jawab atas berkas – berkas permohonan yang kami ajukan pada Kantor Pertanahan
Kabupaten Sidoarjo baik isi maupun materinya.
3. Bahwa sampai sengan saat ini tanah yang kami ajukan belum pernah didaftarkan ke Kantor Pertanahan
dan belum pernah terbit sertipikat.
4. Bahwa kami bertanggung jawab terhadap batas – batas tanah yang telah kamu tentukan bersama dengan
tetangga yang berbatasan dan kami akan merawat serta menjaga batas – batas tanah tersebut.
5. Bahwa tanah yang kami mohon tidak dalam sengketa.
6. Bahwa apabila pernyataan – pernyataan seperti tersebut di atas tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai
hukum yang berlaku di Indonesia, baik Perdata,Pidana maupun Tata Usaha Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,……………………
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa …………………..

Materai
Rp 6.000,-

(………………………………..) (……………………………)

*coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

 BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanag yang terletak di :

Jalan : ……………………………………………………………………………..
RT/RW : ……………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………..
Kab/Kodya : ……………………………………………………………………………..
NIB : ……………………………………………………………………………..
Status Tanah : ……………………………………………………………………………..
Dipergunakan untuk : ……………………………………………………………………………..

Batas Tanah :
Sebelah utara : ……………………………………………………………………………..
Sebelah timur : ……………………………………………………………………………..
Sebelah selatan : ……………………………………………………………………………..
Sebelah barat : ……………………………………………………………………………..

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ……………………. Sejak tahun ………………….. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus,tidak dijadikan /menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalama sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak
yang berwenang.

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Sidoarjo , …………………...
Yang membuat pernyataan

Saksi – saksi :
………………………..(………………….) ……………………………..
………………………..(………………….)
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..

Dengan sebenarnya , tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga , bahwa berkenaan dengan permohonan
pengukuran kami tanggal …………. Yang terdaftar pada DI 302 Nomor…………………./…………….. atas sebidang
tanah yang berasal dari tanah yasan / Negara*),dengan Luas……………..m2 , terletak di :

Jalan : …………………………………RT………………RW…………………..
Desa / kelurahan : ……………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten : Sidoarjo

Bahwa setelah dilakukan pengukuran oleh Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo dan dilakukan proses
pengolahan data , diperoleh luar ……..m2.Luastersebut lebih kecil/besar *) daripada luas permohonan yang kami
ajukan.
Terhadap perbedaan luas tersebut,dengan ini kami menyatakan :

1. Bahwa batas – batas bidang tanah yang kami ajukan telah dipasang tanda batas yang diketahui dan disetujui
oleh para pemilik batas bersebelahan , seperti pada BERITA ACARA PEMASANGAN TUGU / TANDA
BATAS , tanggal ………………….
2. Terhadap beda luas lebih kecil seperti tersebut diatas, kami menerima luas hasil pengukuran Kantor
Pertanahan Kabupaten Sidoarjo,dan kami tidak akan mempermasalahkan / menuntut kekurangan luas
tersebut kepada siapapun juga.
3. Terhadap beda luas lebih besar seperti tersebut diatas , kami menerima luas hasil pengukuran Kantor
Pertanahan Kabupaten Sidoarjo dengan pernyataan bahwa :
a. Letak bidang tanah telah sesuai dengan alas hak yang kami ajukan.
b. Kami tidak memasukkan bidang tanah lain selain dari bidang tanah seoerti oada alas hak yang kami
ajukan
c. Apabila dikemudian hari ada pihak lain termasuk bekas pemegang hak / pemilik *) yang dapa
membuktikan bahwa tanahnya masuk dan terukur , kami sanggup mengembalikan kelebihan luas tanah
tersebut.
d. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan / sengketa batas yang di akibatkan oleh kelebihan luas
yang dimaksud , sepenuhnya menjadi tanggung jawab kamu apabila tuntutan baik secara perdata,pidana
maupun Tata Usaha Negara,dan tidak akan melibatkan pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, …………..
Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6.000

(……………………………..)
Saksi dan Persetujuan batas

Utara : …………………………(………………………..) *)Penjual / Penghibah / Ahli Waris

Timur : …………………………(………………………..)
Selatan : …………………………(………………………..) 1. ……………(………………………..)
Barat : …………………………(………………………..) 2. ……………(………………………..)
Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

…………………………
*coret yang tidak perlu
 BERITA ACARA PEMASANGAN TUGU / TANDA BATAS

Pada hari ini ………….. tanggal ………………… bulan ……………….. tahun …………………….
(……………………..) Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Saya selaku pemilik tanah telah melaksanakan pemasangan tanda – tanda batas berupa ( Tugu – tugu/besi ) pada
semua sudut bidang tanah yang terletak di :
Jalan : ……………………………………………………………………………..
RT/RW : ……………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten : ……………………………………………………………………………..

1. Bahwa tanda – tanda batas yang telah terpasang telah mendapat persetujuan dari pemilik tanag yang berbatasan.
2. Bahwa untuk kesaksian tersebut para pemilik tanag yang berbatasan menandatangani Berita Acara ini.
3. Bahawa tanah tersebut belum pernah diajukan permohonan Sertipikat baik sebagian atau seluruhnya.

Demikian Berita acara ini , dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan.

Para pemilik tanah yang berbatasan : Pemohon

Nama pemilik tanah Tanda Tangan
1. …………………. Utara (……………….)
2. …………………. Timur (……………….)
3. …………………. Selatan(……………….)
4. …………………. Barat (……………….) (……………………………)

Saksi – saksi / perangkat desa :

1……………………………….(………………………)

2……………………………….(………………………)

Mengetahui dan membenarkan

Kepala Desa / Kelurahan ……………………………..

(…………………………)