4.

ASESMEN NYERI PASIEN TIDAK SADAR

Kategori Parameter (Value) SKOR

Kewaspadaan □ Tidur pulas / nyenyak (1) □ Tidur kurang nyenyak (2) □ Gelisah (3)
□ Sadar sepenuhnya dan waspada (4) □ Hiperalert (5)
Ketenangan □ Tenang (1) □ Agak tenang (2) □ Cemas (3) □ Sangat cemas
(4) □ Panik (5)
□ Tidak ada respirasi spontan dan tidak batuk (1)
Distress □ Tidak ada respon terhadap ventilasi (2)
pernafasan □ Kadang batuk/ ada tahanan terhadap ventilasi (3) □ Sering batuk, ada perlawanan
terhadap ventilasi (4)
□ Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak (5)
Menangis □ Bernafas dengan tenang, tidak menangis (1) □ Terisak - isak (2)
□ Meraung (3) □ Menangis (4) □ Berteriak (5)
□ Tidak ada pergerakan (1) □ Kadang bergerak perlahan (2)
Pergerakan
□ Sering bergerak perlahan (3)
□ Pergerakan aktif / gelisah (4) □ Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala (5)
□ Relaks sepenuhnya, tidak ada tonus (1) □ Penurunan tonus otot (2)
Tonus otot
□ Tonus otot normal (3) □ Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan & kaki (4)
□ Kekauan otot ekstrim dan fleksi tangan & kaki (5)
Tegangan □ Otot wajah relaks sepenuhnya (1) □ Tonus otot wajah normal (2)
□ Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata (3) □ Tegangan hampir di seluruh otot
wajah
wajah(4)
□ Seluruh otot wajah tegang, meringis (5)
Tekanan darah □ Dibawah batas normal (1) □ Diatas batas normal secara konsisten (2)
basal □ Sesekali ≥ 15% diatas batas normal (3) □ Sering ≥ 15% diatas batas normal (4)
□ Peningkatan tekanan darah terus menerus >15% (5)
Denyut jantung □ Dibawah batas normal (1) □ Diatas batas normal secara konsisten (2)
basal □ Sesekali ≥ 15% diatas batas normal (3) □ Sering ≥ 15% diatas batas normal (4)
□ Peningkatan denyut jantung terus menerus >15% (5)
JUMLAH SKOR