FORM A

PENILAIAN KUA KECAMATAN TELADAN TAHUN 2019

Provinsi : ..............................................................................................................

Kabupaten/Kota : ..............................................................................................................

Nam a KUA Kecamatan : ..............................................................................................................

Nama kepala KUA : ..............................................................................................................

NIP : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Telepon (HP) : ..............................................................................................................

Email : ..............................................................................................................

Luas Tanah & Bangunan : ..............................................................................................................

Status Tanah & Bangunan : ..............................................................................................................

Jumlah Penghulu : ..............................................................................................................

Jumlah Pelaksana (JFU) : ..............................................................................................................

Jumlah Penyulu PNS : ..............................................................................................................

Jumlah Penyuluh Non PNS : ..............................................................................................................

Penduduk Muslim : ..............................................................................................................

Jumlah Nikah Per Tahun : ..............................................................................................................

Jumlah Tanah Waqaf : ..............................................................................................................

Jumlah Masjid/Mushalah : ..............................................................................................................

Malang,........................................2019
Kepala KUA Kec. ..............................

..............................................................
NIP. .....................................................
 FORM B
PENILAIAN KANTOR URUSAN AGAMA (KUA)
KECAMATAN TELADAN

Nilai
NO UNSUR-UNSUR PENILAIAN Indikator Nilai Riil
Acuan
Unsur Transparansi
a. Keterbukaan informasi Memiliki Papan/Monitor
10
1 biaya layanan Informasi
b. Keterbukaan informasi alur Informasi alur dan waktu
10
dan waktu layanan layanan
Unsur Akuntabilitas
a. Standar Layanan Memiliki SOP layanan publik 10
1.Akta Nikah 10
2.Buku Nikah 10
3.Duplikat Buku Nikah 10
4.AIW/ AP.AIW 10
5.Sertifikat Arah Kiblat 10
b. Output Layanan
6.Sertifikat Bimwin 10
7.Legalisir Buku Nikah 10
2 8.Akta Ikrar Rujuk 10
9.Surat Pengesahan Nadzir
10
Waqaf
1.Memiliki sistem
10
pengendalian internal
2.Memiliki Buku Kas umum
c. Pengawasan dan 10
BOP
pengendalian layanan
3.Memiliki Buku penerimaan
10
Billing
4.Memiliki Buku Stok N/R 10
Unsur Partisipatif
a. Ketersediaan sarana survey
Ketersediaan formulir IKM 15
kepuasan masyarakat
3
b. Ketersediaan sarana Ada kotak saran, email,
15
DUMAS telepon dll
c. Pengelolaan DUMAS Ada tindak lanjut DUMAS 15
 Unsur Kondisional
a. Pelayanan cepat dan tidak
bertele-tele (efektif dan Quick response pelayanan 40-50
4
efisien)
b. Pelayanan ramah, empatik Pelayanan dengan 3S
40-50
dan peduli (helpfulness) (senyum, sapa, salam)
Unsur Kesamaan Hak (Non Diskriminasi)
a. Jangkauan layanan untuk Perlakuan Sama dalam
40-50
5 semua Layanan
Kemudahan akses informasi
b. Aksebilitas layanan 40-50
layanan
Unsur Keseimbangan
6 a. Keadilan dalam pemberian Pemerataan tugas layanan
40-50
layanan nikah
b. Maklumat menerima sanksi
jika ada pelanggaran Memiliki maklumat layana 15
layanan
Unsur Ketersediaan Sarana & Prasarana
Front office 10
Ruang Kepala KUA 10
Ruang penghulu 10
Ruang penyuluh 10
Balai Nikah 10
Ruang tunggu 10
7 Kelengkapan Ruang dan
Ruang Administrasi 10
Perlengkapan
Toilet 10
Ruang Arsip 10
Tempat parkir 10
Musholla 10
Akses difabel 10
Aktivitas SIMKAH 30-40
Unsur Manajerial
1.RKP 10
2.RKT dan RKO 10
8 Bukti perencanaan, pelaksanaan
3.Notulensi rapat 10
dan evaluasi
4.Bukti Pelaksanaan Kegiatan 10
5.Laporan dan evaluasi 10
 kinerja bulanan
Inovasi
9 1.Inovasi Baru Layanan 50-60
Inovasi dan efektifitas layanan
2.Efektifitas layanan 50-60
10 Uraian Tugas
Dokumen Uraian Tugas dan SKP 1.Uraian Tugas Pegawai 10
2.Kesesuaian Uraian tugas
10
dan capaian
3.Sasaran Kinerja Pegawai 10
Pengembangan SDM
11 Peningkatan kapasitas 1.Capacity Building 40-50
2.Disiplin 40-50
Pelaksanaan Integritas
Dapat melaksanaan zona Integritas
1.Taat aturan dan peraturan
dan Wilayah Bebas Korupsi 40-50
12 perundang-undangan
(WBK)
2.Tidak ada gratifikasi dan
20
pungli
Total 1000

Catatan :
1. Penilaian Statis: Skor nilai dengan angka “10” adalah jika indikator terpenuhi. Jika indikator
tidak terpenuhi, maka diberi nilai “0”
2. Penilaian Dinamis: Skor nilai dengan Interval diberkan minimal sesuai dengan angka
terkecil dan maksimal sesui dengan angka terbesar.

TIM Penilai:

1. ....................................................... NIP : .................................................... TTD : ...................

2. ....................................................... NIP : .................................................... TTD : .................

3. ....................................................... NIP : .................................................... TTD : ..................

4. ....................................................... NIP : .................................................... TTD : ...................