40.

SURAT PERNYATAAN SAKSI KECELAKAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :

Menyatakan dengan benar menyaksikan kecelakaan yang terjadi :

Lokasi :
Waktu :
Dan mengetahui serta mengenal korban :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan
keperluan tindak lanjut kecelakaan.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)