SURAT PERNYATAAN SAKSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
No. KTP : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Perusahaan : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….

Telah mengalami kecelakaan kerja di ………………………………………………………………………………………………………

Lokasi Kejadian ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Kejadian ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Uraian/Sebab Terjadi Kecelakaan Kerja :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pertolongan Pertama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan
apabila dikemudian hari terbukti memberikan keterangan yang tidak benar maka BPJS Ketenagakerjaan dapat menuntut
sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.

Batam,……………………………………….
Saksi I Saksi II Mengetahui;

MATERAI 6000

------------------------------------ ------------------------------------------ ----------------------------

Pimpinan Perusahaan