SURAT PENYERAHAN BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan Di bawah Ini :

1. Nama :  ....................................................................................................
Jenis Kelamin :  ....................................................................................................
No. KTP :  ....................................................................................................
Tempat, Tanggal
:  ....................................................................................................
Lahir

No. Tlp/ Hp :  ....................................................................................................

Alamat :  ....................................................................................................
....................................................................................................

2. Nama :  ....................................................................................................
Jenis Kelamin :  ....................................................................................................
No. KTP :  ....................................................................................................
Tempat, Tanggal
:  ....................................................................................................
Lahir
No. Tlp/ Hp :  ....................................................................................................

Alamat :  ..................................................................................................
..................................................................................................

Pada Hari ini, Minggu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (31 Juli 2022). Sehubungan dengan Surat Pernyataan Ke-3 Komitmen
yang ditandatangani pada Hari Minggu Tanggal 31 Juli 2022 atas terjadinya
wanprestasi/ ingkar janji, sesuai dengan Surat Pernyataan yang telah disampaikan
kepada Sdr. Edy Susanto dan saya tanda tangani dengan atas kesadaran sendiri
maka saya bersedia untuk menyerahkan barang jaminan berupa sertifikat tanah
dan/atau bangunan yang berdiri diatasnya saat ini atai dikemudian hari dengan
keterangan sebagai berikut :

a) Merk/Type/Jenis/Model : ……………………………………………………...
b) Nomor Polisi : ……………………………………………………..
1|Halaman
 c) No. Rangka : ……………………………………………………..
d) No. Mesin : ……………………………………………………...
e) Warna : ……………………………………………………..
f) Nomor BPKB : ……………………………………………………..
g) Nama Pemilik : ……………………………………………………..

Terhitung sejak saat surat ini dibuat, saya jaminkan kendaran bermotor tersebut
diatas untuk disimpan, dipergunakan dan/atau dimanfaatkan secara dibawah tangan
oleh Pihak Penerima atau Pihak yang mewakilinya, dan kemudian hari saya dan
keluarga tidak akan menuntut atas hak barang jaminan tersebut yang telah dikuasai
oleh pihak Penerima, sebagaimana Surat Pernyataan komitmen saya dengan Pihak
Penerima.

Demikianlah Berita Acara Penyerahan Barang Jaminan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada pengaruh, tekanan atau
paksanaan dari pihak manapun.

Bekasi, Juni 2022

Pihak Penerima, Yang Membuat Pernyataan,

........................................ ........................................
Mengetahui,
Saksi-saksi :
NAMA TANDA TANGAN
1. ................................ 1. ................................

2. ................................ 2. ................................

2|Halaman