SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TENTANG KEGIATAN PERUSAHAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
3. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan ikhlas hati kami memberikan ijin kepada:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk menggunakan/kegiatan tanah/lahan milik hak…………………………………

nomor……………………………………….seluas………………………….yang terletak di ………………………………… guna
melakukan kegiatan usaha/perusahaan…………………………………atas nama atau yang dikuasakan kepada
orang yang tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lombok, Nusa Tenggara Barat ,

…………………………………………………..

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1.______________ 3. ________________

Materai 6000
……………………………………..
2._______________ 4._________________

MENGETAHUI
KEPALA DESA/KELURAHAN

………………………………………
 KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………

Jenis Usaha : ………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : Jalan : ……………………………………………
Desa/Kel : ……………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………
2. Nama Pemilik/Perusahaan : ……………………………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
3. Luas tempat Usaha : ……………………………………………………………………..
4. Total Modal Usaha : ……………………………………………………………………..

Jenis/Nama Ukuran Kapasitas Buatan / Merk Jumlah

Alat Mesin Kekuatan

1.

2.

3.

5. Tenaga Kerja
a. Jumlah Tenaga Kerja : ……………………………………………………………………….
b. Peralatan Keselamatan Kerja yang disediakan : ………………………………………
6. Upaya – upaya penanganan limbah usaha/perusahaan
a. ………………………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………………………………………..

Lombok, Nusa Tenggara barat,

………………………………………………

( …………………………………………………………………)
Keterangan :
Bagi Perusahaan dengan fasilitas PMDN/PMA dilengkapi dengan proposal.
Gambar denah perusahaan pada lembar tersendiri disertai ukuran luasnya.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami adalah pemilik rumah / tanah yang
berdekatan / berada di sekitar tempat yang akan melakukan kegiatan/
perusahaan atas nama :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………… tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan

dengan kegiatan/aktivitas perusahaan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami tanda tangani dengan
sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

NAMA TANDA TANGAN BATAS LINGKUNGAN

Sebelah Utara
1. 1. …………………
2. 2. ………………...
Sebelah Selatan 1. ………………
1. 2. ………………
2.
Sebelah Timur 1. ………………
1. 2. ………………
2.
Sebelah Barat 1. ……………..
1. 2. …………………
2.

Mengetahui
Kepala Desa / Kelurahan

( ……………………………….. )