SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………

2. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
3. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
4. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
5. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
6. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
7. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………
8. Nama : ………………………….. Umur ……………………… Alamat……………………………………………………

Memberi Kuasa Kepada ;

Nama :

Umur :

Alamat :

Untuk mewakafkan tanah peninggalan dari ……………………………………………………………… pada Letter ……………..

Nomor : …………………. Persil ; ……………………. Kelas Desa ……………….…………….. Luas : ………………m2,
untuk…………………………………….. ………………………………………..

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

,…………………………………………….2013

Penerima kuasa Pemberi kuasa

1…………………………………………………….

2…………………………………………………….

…………………………………………… 3…………………………………………………….

4…………………………………………………….

5…………………………………………………….

6…………………………………………………….

7…………………………………………………...

8…………………………………………………….

Mengetahui ;

Camat –Mayang Kepala Desa …………………………..

…………………………………………….. ………………………………………………………….