Form HRD : 07/21 Rev : 00

FORM PENGKINIAN DATA KARYAWAN

Nama Lengkap :……………………………………………..

NIK KTP :…………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir :…………………………………………….
Alamat Sesuai KTP :……………………………………………..
Alamat Saat ini :……………………………………………..
Masa Berlaku KTP :…………………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Hindu □Buddha □Konghucu
Warga Negara :…………………………………………….
Golongan Darah :□A □B □O □ AB
Nomor HandPhone/HP :…………………………………………….
Pendidikan Terakhir : □ SD □ SMP □ SMA □ SI □ S2 □ S3
Jabatan / Posisi :…………………………………………….
Departemen :…………………………………………….
Tanggal Mulai Bekerja :…………………………………………….
Status Perkawinan : □ Belum Menikah □ Menikah
Nama Orang Tua : ● Ayah Kandung :……………………………..
● Ibu Kandung :…………………………….
Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat.
Nama Hubungan No HandPhone/HP Alamat

Di isi apabila status perkawinan sudah menikah.

Jumlah Anak :………..Orang.
Nama Lengkap Istri/Suami :………………………………………..
Pendidika
Urutan Nama L/P Usia Alamat Pekerjaan
n
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Demikianlah pengkinian/update data saya perbuat dalam keadaan sebernarnya, tanpa adanya
rekaan apapun. Jika dikemudian hari diketahui bahwasannya keterangan yang saya berikan
adalah tidak benar, maka saya bersedia dituntut oleh Perusahaan ini. Saya menandatangani
update data ini dalam keadaan sadar dan sehat tanpa adanya paksaan dari siapapun dan dari
pihak manapun.

Medan,………………………….. NB : Wajib melampirkan Fotocopy KTP dan KK.

Pekerja,

( )