Lampiran III.

Surat Pernyataan Tidak Memiliki Rumah

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :-
Tempat/ Tgl Lahir :-
Pekerjaan :-
No. KTP :-
Alamat :-

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

Mengetahui :
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/ Yang membuat pernyataan
Kepala Desa/ Lurah

( .............................. ) ( .............................. )
Lampiran I. Surat Pernyataan Penghasilan MBR Berpenghasilan Tetap

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon :-
Tempat/ Tgl Lahir :-
Pekerjaan :-
No. KTP :-
Alamat :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok rata-rata saya perbulan adalah sebesar Rp. 3.050.000,-
(Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

Mengetahui :
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja Yang membuat pernyataan

(..............................) (.............................. )