SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUNARDI
2. NIK : 3321112209850004
3. Alamat Tempat Tinggal : DESA KARANGSONO RT.005 / RW.002
: MRANGGEN, DEMAK

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya:

1. Memiliki harta dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Harta Tahun Jenis Nomor Atas Nama Nilai Per 31
Perolehan Dokumen Dokumen Desember
2015
1 RUMAH 2012 - - SUNARDI 155000000
TINGGAL

2. Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini dari
segala akibat yang mungkin timbul di kemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Kepemilikan Harta ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan
untuk memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Demak, ........................Desember 2016

Yang Menyatakan Hak,

Meterai
Rp6.000

(.........................SUNARDI.......................)
 SURAT PENGAKUAN NOMINEE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUNARDI ............................................

2. NIK : 3321112209850004 ..
3. Alamat Tempat Tinggal : DESA KARANGSONO
RT.005 / RW.002 MRANGGEN , DEMAK.
Dengan ini MENYATAKAN dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa harta dengan rincian sebagai
berikut:

No Nama Harta Jenis Nomor Dokumen Atas Nama

Dokumen
1 RUMAH TINGGAL - - SUNARDI

merupakan milik dari:

1) Nama : SUNARDI ............................................

2) NIK : 3321112209850004 ..
3) Alamat Tempat Tinggal : DESA KARANGSONO
RT.005 / RW.002 MRANGGEN, DEMAK.

Bahwa saya menjamin sepenuhnya kebenaran atas Surat Pengakuan Nominee dari segala akibat
yang mungkin timbul di kemudian hari.

Demikianlah Surat Pengakuan Nominee ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain, dengan tujuan untuk
memenuhi persyaratan mengikuti Amnesti Pajak.

Demak, .................Desember 2016

Yang Menyatakan Hak,

Meterai
Rp6.000

(..SUNARDI.......................)