SURAT PERNYATAAN

HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
NIK :
Nomor akta lahir :
Pekerjaan :
NOmor TLP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bertanda tangan
dibawah ini adalah memiliki hubungan keluarga sebagai ANAK KANDUNG dari Ibu
yang bernama ……………… ttl……….. alamat…………….

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
yang berlaku.
…………,………………2024
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

Tanda Tangan
dan Nama Terang