SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai dengan saat ini
benar-benar tidak memiliki kepemilikan hak secara hukum atas rumah serta tanah, serta saat ini
saya bertempat tinggal di alamat
…………………………………………………………………………………………………………… dengan status
……………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila saya memberikan
pernyataan palsu saya bersedia di proses sesuai dengan hukum yang berlaku.

Cimahi, ………………………………………….202

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000