SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................
Agama : ................................
Pendidikan Terakhir : ................................
Alamat : ................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah

diberhentikan dan/atau terikat dengan Instansi/Perusahaan manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan

saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

....................................... 2021

Saksi – Saksi Yang Membuat Pernyataan

Nama :
TTD : Bermaterai 10.000

Nama :
TTD : ( Nama Lengkap )