SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DAN PENGURUS

ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................

Tempat/Tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Pendidikan Terakhir : .........................................................................
Alamat Lengkap Rumah : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Nomor Telp/HP : .........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat sebagai anggota
dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal, dan terorisme seperti yang telah ditetapkan
oleh pemerintah Republik Indonesia

Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagai
syarat pendaftaran sebagai Calon Pegawai Universitas Diponegoro Non ASN Tahun 2023

Kota, tanggal pembutan

........, ..........................
Yang menyatakan,

Materai 10.000 dan

ttd diatas materai

Nama lengkap
.....................................