SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat/Tempat tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai dengan dibuatnya pernyataan ini
belum pernah menikah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata saya berdusta saya berani bertanggung jawab dihadapan yang berwajib sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Aparat Kelurahan dan KetuaRT/RW.

Bekasi,
Yang Menyatakan,

MATERAI
10000
( )

Saksi-saksi :

1. ……………………………………….. ( …………………………… )

2. ……………………………………….. ( ………………………….. )