SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor HP :
Posisi di lamar :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan pegawai Puskesmas Kec.Sawah Besar

2. Bersedia menjalani peraturan berlaku yang ada di Puskesmas Kec.Sawah Besar
3. Tidak menuntut hak untuk diangkat sebagai CPNS / PNS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat
hal –hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini maka saya bersedia bertanggung jawab dengan
peraturan yang berlaku.

Jakarta, September 2023

Hormat Kami,

Materai 10000

(………………………………………….)