SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa , Sesuai Agama dan
Keyakinan Yang Saya Anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

1
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta
Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

2
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya Bersedia berbuat baik, jujur, dan adil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

3
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN ATAU
HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang menjalani pidana penjara dengan hukuman badan
atau hukuman percobaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

4
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA TINDAK PIDANA
KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak
pidana kejahatan kesengajaan yang diancam dengan pidana penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

5
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

6
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PALING SINGKAT 5 ( LIMA )
TAHUN ATAU LEBIH, KECUALI 5 (LIMA) TAHUN TELAH SELESAI MENJALANI PIDANA
PENJARA, BERSEDIA MENGUMUMKAN SECARA JUJUR DAN TERBUKA KEPADA PUBLIK
BAHWA YANG BERSANGKUTAN PERNAH DIPIDANA SERTA BUKAN SEBAGAI PELAKU
KEJAHATAN YANG BERULANG-ULANG.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya tidak tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yng diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun telh selesai
menjalani pidana penjara, bersedia mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

7
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN LAMA APABILA DIANGKAT DALAM
JABATAN BARU, BAGI ANGGOTA BPD DAN/ATAU KEANGGOTAANNYA DALAM
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA LAINNYA SERTA BAGI PNS, TNI ATAU POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan lama apabila diangkat
dalam jabatan baru, bagi anggota BPD dan/atau keanggotaannya dalam Lembaga Kemasyarakatan Desa
lainnya serta bagi PNS, TNI atau POLRI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

8
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PANCASAN SETELAH PELANTIKAN DAN
MENJADI PENDUDUK DESA PANCASAN PALING LAMBAT 6 (ENAM) BULAN SETELAH
PELANTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya bersedia bertempat tinggal di Desa Pancasan setelah pelantikan
dan menjadi penduduk Desa Pancasan paling lambat 6 (enam) bulan setelah pelantikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

9
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN PATUH MENGIKUTI SEGALA PERATURAN YANG TELAH DITENTUKAN
PANITIA P3D DAN MEMATUHI SEMUA HASIL KEPUTUSAN PANITIA P3D

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah
ditentukan Panitia P3D dan mematuhi semua hasil Keputusan Panitia P3D.

.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

10
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMENUHI KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : RT RW
Desa , Kec. , Kab.

Dengan ini menyatakan Saya bersedia dan sanggupmemenuhi kelengkapan administrasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pancasan, ……………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

______________________

11