SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang benar sebidang tanah
dengan ukuran ____ m x ____ m yang terletak di alamat ____________________________
Kelurahan Batin Tikal adalah milik saya sendiri dan tidak dalam perselisihan dengan pihak
lain baik hak maupun batas-batasnya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Dan oleh sebab itu saya bertanggung jawab dan bersedia
ditindak sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pejabat pemerintah maupun para saksi yang ikut menandatangani surat
pernyataan ini.

Saksi 1 ...........................
Saksi 2 ...........................
Saksi 3 ...........................

Pangkalpinang, 2020

Matrai

Rp.6.000

( _____________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa memang benar sebidang tanah
dengan ukuran ____ m x ____ m yang terletak di alamat ____________________________
Kelurahan Parit Lalang adalah milik saya sendiri dan tidak dalam perselisihan dengan
pihak lain baik hak maupun batas-batasnya.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Dan oleh sebab itu saya bertanggung jawab dan bersedia
ditindak sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku tanpa
melibatkan pejabat pemerintah maupun para saksi yang ikut menandatangani surat
pernyataan ini.

Saksi 1 ..........................
Saksi 2 .........................
Saksi 3 .........................
Pangkalpinang, 2020

Matrai

Rp.6.000

( _____________________ )