SURAT PERNYATAAN

JAMINAN TEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan jaminan tempat tinggal ……………………………………………………………………..

Selaku saudara/adik/anak/lainnya …………………………………… untuk tinggal di alamat saya dan
mohon untuk di masukan ke dalam Kartu Keluarga saya No. KK.
………………………………………………… sesuai alamat tersebut diatas

Segala sesuatu yang berkaitan dengan keberadaannya menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan tidak berkeberatan untuk tinggal bersama saya.

Demikian Surat jaminan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila Surat Kuasa ini
tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Jakarta, ……………………………20 ……….

Materai Rp.10.000
1 Lembar

…………………………………………………………….