SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nomor HP :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nomor HP :
Alamat :

Untuk melakukan pengambilan Honor PJ BPS (Penunjuk Jalan) wilayah RT …………… RW……………
Kelurahan Sekeloa Kecamatan Coblong secara tunai sejumlah Rp …………………………………………….
dengan detail tempat pengambilan sebagai berikut:

Tempat Pengambilan : Kantor POS Sadang Serang

Hari, Tanggal & Waktu : Minggu, 25 Desember 2022 Jam 09.00 s.d 15.00 WIB
Alamat Pengambilan : Jl. Sadang Sari, Kel. Sekeloa, Kec. Coblong, Kota Bandung 40133

Segala risiko yang terjadi merupakan tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa. Demikian Surat Kuasa
ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 25 Desember 2022

Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000