SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

NIK :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Adalah Calon Perangkat Desa Bantarsari formasi :.......................

yang akan mengikuti seleksi ujian Calon perangkat Desa Bantarsari dan
memberi mandat kepada :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

NIK :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Untuk menjadi saksi mulai dari pembuatan naskah soal,pelaksanaan

ujian dan koreksi hasil ujian tertulis dan praktek yang diselenggarakan oleh
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Bantarsari Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah tahun 2022,Hari Rabu tanggal
2 Maret 2022 dari jam 14.00 WIB s/d selesai.

Demikian Surat mandat ini saya buat dengan sebenar benarnya

dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, dan agar dapat dipergunakan
semestinya dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap,..........................2022

Penerima Mandat Pemberi Mandat

Meterai

................................................... ...........................................