Kuningan, Nopember 20206

Perihal : Permohonan Pengangkatan Kembali Kepada :

Sebagai Tenaga Kesehatan Non PNS Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat Tahun 2021 Provinsi Jawa Barat
di –
BANDUNG

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................
NRPTT : ..................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Status Kepegawaian : Tenaga Kesehatan Non PNS Provinsi Jawa Barat

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengangkatan Kembali sebagai Tenaga Kesehatan

Non PNS Provinsi Jawa Barat Tahun 2021 sebagai Tenaga ........................ pada :
Puskesmas : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten : ..................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan dan memenuhi syarat administrasi, bersama ini
saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir;
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang sudah dilegalisir;
3. Foto Copy Surat Ijin Praktek/ Surat Ijin Kerja yang sudah dilegalisir;
4. Foto Copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT) Tahun 2020;
5. Surat Pernyataan;
6. Foto Copy KTP.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak
berkenan mengabulkannya, dan atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6.000

................................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................

NRPTT : .....................................................................................

NIK : .....................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................................

Tempat Penugasan : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan wilayah kerja

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat sesuai dengan kebutuhan Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat;
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK);
3. Tidak akan menjadi peserta politik praktis selama kurun waktu kontrak berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan

dari pihak manapun.

Kuningan, Nopember 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

................................................