SURAT KETERANGAN

PENDAMPING JEMAAH HAJI

Dengan mengucapkan Bismillahirrahmanirrahim, saya yang bertanda tangan dibawah

ini :

Nama : ..................................................................................................................

Bin/binti.....................................................................................................
Lahir : di..............................., Tanggal : .. Umur : .tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat : 1. KTP : ....................................................................................................
2. Domisili : ..........................................................................................
Diagnosis : 1. .............................................................................. Kode* : ..................
Kesimpulan : ..................................................................................................................
(dilampirkan surat keterangan pemeriksaan kesehatan)

Dengan ini menerangkan bahwa saya secara sadar dan sukarela bertindak selaku
pendamping Jemaah haji atas nama :

Nama : ..................................................................................................................

Bin/binti.....................................................................................................
Lahir : di..............................., Tanggal : .. Umur : .tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat : 1. KTP : ....................................................................................................
2. Domisili : ..........................................................................................
Diagnosis : 1. .............................................................................. Kode* : ..................
2. .............................................................................. Kode* : ..................
3. .............................................................................. Kode* : ..................
4. .............................................................................. Kode* : ..................
5. .............................................................................. Kode* : ..................

Surat bertanggung-jawab dan bertanggung-gugat atas resiko yang terjadi selama

Perjalanan Ibadah Haji.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sungguh-sungguh, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................., ................20.

Materai
6.000,-

_________________________
Tanda tangan & nama jelas
Tugas Pendamping Haji :

Pendamping Haji bertugas membantu peserta haji sakit / keterbatasan kesehatan

melalui upaya :
1. Dukungan pelaksanaan ibadah haji bagi peserta haji yang menjadi tanggung-
jawabnya.
2. Membantu memelihara kesehatan fisik dan perasaan / emosional jemaah haji
yang didampinginya.
3. Menciptakan suasana tenang, aman dan nyaman pada jemaah haji yang
didampinginya.
4. Membina hubungan yang membangun (supportif) dan saling mempercayai.
5. Mengantarkan peserta sakit ke sarana pelayanan kesehatan terdekat dalam
kondisi terjadi gawat-darurat pada jemaah haji yang didampinginya.
6. Melaporkan obat-obatan yang dibawa Jemaah haji yang didampinginya ke
petugas kloter.
7. Melaporkan kondisi kesehatan Jemaah haji yang didampinginya ke petugas kloter
secara rutin.