PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul, Telp. (0275) 641047, Kemiri 54262

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No: / / / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : dr. Huda Rahmana

Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Kemiri
Nama Faskes : UPT Pukesmas Kemiri

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Telah meninggal dunia pada tanggal ..................................... 2019, jam ...................... WIB
dengan diagnosis akhir ……………………………

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Kemiri,.............................. 2019
Dokter UPT Puskesmas Kemiri

dr. Huda Rahmana

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMIRI
Desa Kemiri Kidul, Telp. (0275) 641047, Kemiri 54262

SURAT SERAH TERIMA JENAZAH

No: / / / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa jenazah atas nama :

Nama : ...............................................................................................................
Umur : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................

Telah diterima oleh pihak keluarga, untuk kemudian dilakukan pemulasaraan

jenazah oleh pihak keluarga.

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Kemiri,.............................. 2018
Yang menerima

……………………………….