Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp.(0532)- 2071239. Nanga Bulik 74662.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 879 /1306/V/PKM/2015

Menerangkan bahwa pada tangal 06 April 2015 jam 11:30 WIB Telah meninggal dunia :

N a m a : Tn.NISAL
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir / Umur : 12 Juni 1959 / 55 tahun
Pekerjaan : Karyawan Perusahaan
Al amat : Desa Sepondam, Kec. Bulik Timur, Kab. Lamandau

Sebab kematian secara wajar di akibatkan penyakit Paru-Paru Kronis.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : NANGA BULIK


PADA TANGGAL : 05 Mei 2015.

Kepala Puskesmas Bulik

M AR ETBU
Nip.19680306 198812 1 001